Le procureur général James découvre d'importants problèmes d'accès aux soins de santé mentale par le biais des compagnies d'assurance

NEW YORK - Letitia James, procureur général de New York, a publié aujourd'hui un rapport détaillé démontrant clairement que les compagnies d'assurance maladie n'offrent pas un accès adéquat aux soins de santé mentale, ce qui exacerbe la crise de la santé mentale à New York. Le bureau du procureur général (OAG) a enquêté sur près de 400 prestataires de soins de santé mentale figurant dans les réseaux des régimes d'assurance maladie et a constaté que l'écrasante majorité d'entre eux, soit 86 %, étaient des "fantômes", c'est-à-dire qu'ils étaient injoignables, ne faisaient pas partie du réseau ou n'acceptaient pas de nouveaux patients. Les annuaires inexacts des réseaux aggravent la crise de la santé mentale à l'échelle de l'État et ont un impact disproportionné sur les communautés marginalisées, entraînant des conséquences négatives sur la santé et une augmentation des coûts pour les patients. Le rapport publié aujourd'hui fait suite aux audiences sur la santé mentale organisées par le procureur général James dans tout l'État et propose des recommandations pour améliorer l'accès aux soins de santé mentale. 

"Aucune personne qui s'adresse à des professionnels de la santé mentale répertoriés par sa compagnie d'assurance ne devrait se voir dire que ces prestataires sont injoignables, qu'ils n'acceptent pas leur assurance ou qu'ils n'acceptent pas de nouveaux patients", a déclaré M. James, procureur général de l'État de New York. "Notre État est confronté à une crise de la santé mentale, et ce rapport montre clairement que les compagnies d'assurance ne parviennent pas à aider les New-Yorkais qui en ont besoin. En ne tenant pas à jour des annuaires précis comme l'exige la loi, les compagnies d'assurance compliquent la tâche des New-Yorkais, en particulier des plus vulnérables d'entre nous, pour obtenir des soins de santé mentale et les obligent à retarder ou à renoncer aux soins dont ils ont besoin. J'appelle les organismes de santé à s'attaquer rapidement à ce problème et à nous aider à résoudre la crise des soins de santé mentale. 

Le procureur général James a organisé des audiences sur la santé mentale à New York City et à Buffalo en juin 2022 et en janvier 2023 afin de mettre en lumière la crise qui touche les habitants de tout l'État. Lors de ces deux audiences, plus de 100 patients et prestataires ont décrit un système défaillant. Des parents ont expliqué à l'OAG qu'ils avaient passé des mois à essayer de trouver un prestataire par le biais de leur régime d'assurance, mais qu'ils n'y étaient pas parvenus, ce qui a entraîné une aggravation de l'état de leurs enfants. 

Après les auditions, le personnel de l'OAG a procédé à un examen à l'échelle de l'État de 13 plans de santé : Aetna, CDPHP, Cigna, Emblem, Empire BlueCross BlueShield, Excellus, Fidelis, Healthfirst, Independent Health, MetroPlus, Molina, MVP et UnitedHealthcare. Les appelants ont tenté de prendre rendez-vous pour un adulte ou un enfant avec un prestataire de santé mentale qui acceptait de nouveaux patients. Sur les 396 prestataires appelés, tous régimes confondus, seuls 56, soit 14 % de ceux qui ont été contactés, proposaient des rendez-vous. 86 % des prestataires de santé mentale inscrits sur la liste et couverts par le réseau que le personnel a appelés étaient des fantômes, car ils étaient injoignables, n'étaient pas couverts par le réseau ou n'acceptaient pas de nouveaux patients.

Impact des "réseaux fantômes" sur les New-Yorkais

Les New-Yorkais souffrant de troubles mentaux se fient aux annuaires des prestataires de soins pour accéder à des services de santé abordables et de qualité. Cependant, lorsque les annuaires des prestataires contiennent des listes inexactes ou des prestataires indisponibles - connus sous le nom de réseaux fantômes - les patients peuvent être dans l'incapacité d'accéder à un traitement en utilisant les prestations de leur assurance maladie. Ils sont alors contraints de choisir entre payer de leur poche, ce qui n'est pas possible pour beaucoup d'entre eux, ou renoncer complètement au traitement. 

Les réseaux fantômes sont particulièrement préjudiciables aux résidents les plus vulnérables de New York, notamment les personnes à faible revenu, les personnes de couleur, les personnes handicapées et les femmes, qui sont les moins à même d'affordre le coût des soins hors réseau. 

Lors de l'audience du BVG sur la santé mentale à Buffalo, un parent noir de Rochester a témoigné de sa lutte pour trouver des soins appropriés et adaptés à la culture de son enfant, décrivant un système enchevêtré et profondément inéquitable. Parce qu'ils n'ont pas réussi à trouver des soins appropriés, elle et son enfant ont subi huit à dix visites aux urgences psychiatriques, plus de 15 arrestations pour cause d'hygiène mentale et d'innombrables renvois, réunions et listes d'attente de six mois sur une période de trois ans.

Lors de l'audience du BVG sur la santé mentale qui s'est tenue à New York, une femme a témoigné qu'après avoir été traitée pour dépression aux urgences de l'hôpital Bellevue, on lui avait dit qu'elle serait orientée vers un thérapeute dans une clinique qui accepterait Medicaid. Cependant, elle n'a pu accéder à aucun des prestataires vers lesquels elle a été orientée, car ils ne répondaient pas à ses appels ou avaient de longues listes d'attente. Une mère a témoigné de son incapacité à obtenir un traitement dans le réseau pour son enfant en âge de fréquenter l'école primaire, qui souffre d'un trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité. 

En 2022, une mère a déposé une plainte auprès de l'OAG au motif qu'elle ne parvenait pas à trouver un psychiatre membre du réseau qui puisse proposer une psychothérapie à son fils noir de 14 ans, qui souffre d'une dépression majeure et d'un trouble déficitaire de l'attention. Carelon, qui gère les prestations de santé mentale pour l'assureur de la mère, EmblemHealth, lui a donné une liste de huit prestataires inscrits. Elle les a tous appelés, mais aucun n'acceptait de nouveaux patients, n'offrait des services de psychiatrie et de psychothérapie ou n'était culturellement compétent pour traiter un patient de couleur. Après l'intervention de l'OAG, le plan a conclu un accord de cas unique avec un prestataire approprié.

Ces cas signalés à l'OAG démontrent les obstacles réels auxquels sont confrontés les New-Yorkais pour accéder à un prestataire de soins de santé mentale parce que les assureurs ne tiennent pas à jour leurs annuaires.

Recommandations du BVG

Pour faire face à cette crise et garantir aux New-Yorkais souffrant de troubles mentaux l'accès à des traitements abordables et nécessaires, des mesures importantes doivent être prises. Les agences de l'État doivent proposer des réglementations sur l'adéquation des réseaux pour les services de santé mentale et de traitement des troubles liés à l'utilisation de substances psychoactives d'ici le 31 décembre 2023. Le rapport de l'OAG recommande que :

1. Les organismes de réglementation des États, tels que le ministère de la santé, le bureau de la santé mentale et le ministère des services financiers, devraient contrôler activement et fréquemment les réseaux d'assurance maladie par le biais d'enquêtes auprès de clients secrets et d'autres techniques afin de s'assurer que leurs répertoires sont à jour. En particulier, les régimes d'assurance maladie devraient être tenus de veiller à ce que les affiliés puissent obtenir un rendez-vous avec un prestataire du réseau dans un délai court. Les régimes doivent également collecter et communiquer des informations sur le fait que les prestataires du réseau fournissent effectivement des soins. 
2. Les autorités de régulation des États devraient également prendre des mesures d'exécution contre les plans de santé qui violent la loi, et demander des pénalités, des actions correctives et la restitution aux consommateurs. 
3. Les plans de santé devraient être tenus de respecter les normes de compétence culturelle et d'accès linguistique. Lors de l'audience de janvier 2023 sur la santé mentale, plusieurs consommateurs et défenseurs ont témoigné de la nécessité de soins de santé mentale culturellement compétents. Les modifications apportées en 2023 à la loi sur la santé publique de New York exigent que le ministère de la santé prenne en compte, lors de l'examen de l'adéquation du réseau, la capacité de l'assureur à fournir des soins culturellement et linguistiquement compétents pour répondre aux besoins de la population des assurés. Ces dispositions devraient être codifiées en une exigence réglementaire selon laquelle tous les plans de santé de New York doivent fournir un accès à des soins de santé mentale culturellement et linguistiquement compétents. 
4. Les régimes de santé devraient recruter activement des prestataires de soins de santé mentale et les inciter davantage à rejoindre leurs réseaux et à y rester, notamment en leur offrant des taux de remboursement plus élevés et en réduisant les charges administratives qui pèsent sur eux. 

• L'augmentation de la demande de services de santé mentale au cours des dernières années a exacerbé l'inadéquation de longue date des réseaux, mais les régimes de santé en portent la responsabilité en raison de leurs faibles taux de remboursement pour les services de santé mentale par rapport aux soins de santé physique. Les régimes de santé devraient également augmenter les taux de remboursement des prestataires de soins de santé mentale afin d'inciter davantage de prestataires à rejoindre leurs réseaux. 
• Les plans de santé peuvent encourager une plus grande participation des prestataires de santé mentale aux réseaux en réduisant les charges administratives qui dissuadent de nombreux prestataires de rejoindre les réseaux. En réduisant les charges administratives telles que les exigences d'autorisation préalable et de documentation, longues et inutiles, et en payant rapidement les demandes de remboursement, les régimes de santé peuvent attirer et fidéliser davantage de prestataires de santé mentale. 

L'adoption de ces recommandations peut considérablement améliorer l'accès aux soins de santé mentale nécessaires.

Ce rapport s'inscrit dans le cadre des efforts déployés par le procureur général James pour résoudre la crise des soins de santé mentale dans l'État de New York. Le procureur général James a organisé deux audiences publiques sur les soins de santé mentale à New York et à Buffalo afin d'entendre directement les New-Yorkais concernés. En octobre, le procureur général James et une coalition bipartisane de 32 procureurs généraux ont intenté une action en justice fédérale contre le Meta pour avoir nui à la santé mentale des jeunes et contribué à la crise de la santé mentale chez les jeunes. Toujours en octobre, le procureur général James a pris la tête d'une coalition de 18 procureurs généraux pour réclamer une réglementation fédérale plus stricte afin de garantir que les services de santé comportementale soient couverts au même titre que les autres types de soins de santé. En août 2021, le procureur général James a annoncé un accord historique avec United Healthcare pour résoudre les allégations selon lesquelles United aurait illégalement refusé à des milliers d'Américains la couverture des soins de santé mentale et des traitements des troubles liés à l'utilisation de substances, obtenant ainsi 14,3 millions de dollars de dédommagement pour les consommateurs.

"Je félicite le procureur général James d'avoir écouté les besoins des New-Yorkais et d'avoir formulé des recommandations détaillées pour résoudre la crise actuelle de la santé mentale", a déclaré Tamara Begel, parent, coprésidente de Long Island Families Together et membre du conseil de Healthy Minds Healthy Kids, qui a témoigné lors de l'audition sur la santé mentale de la ville de New York organisée par le Bureau du procureur général. "Son enquête sur les réseaux de prestataires et les recommandations qui en découlent s'attaquent directement à l'une des tactiques les plus préjudiciables utilisées par les compagnies d'assurance privées pour empêcher les parents désespérés d'accéder à l'aide dont leurs enfants ont besoin. Ces obstacles ont rendu beaucoup plus difficile la recherche d'un traitement pour mon fils à un moment où il en avait urgemment besoin."

"Actuellement, le seul moyen d'obtenir un traitement immédiat et garanti est de se rendre aux urgences psychiatriques", a déclaré Yerania Simo, une personne touchée qui a témoigné lors de l'audience sur la santé mentale de la ville de New York organisée par le Bureau du Procureur général . "Nous avons besoin d'un meilleur accès aux médecins et aux cliniques qui acceptent Medicaid et qui n'ont pas de longues listes d'attente, ce qui nous permet d'obtenir des soins et un soutien extrêmement urgents. Je suis heureuse de voir que le procureur général James fait quelque chose pour résoudre ce problème.

"En tant que parent d'un adolescent en crise mentale, je ne peux pas exprimer les frustrations et même la colère que j'ai ressenties en essayant de trouver des prestataires qui pouvaient le voir en temps voulu et qui acceptaient également notre assurance maladie", a déclaré Denise Amato, membre d'une famille touchée qui a témoigné lors de l'audience du BVG sur la santé mentale à Buffalo . "Une année, nous avons dû payer de notre poche après que nos recherches nous aient laissés vides et désespérés. Les délais d'attente, lorsqu'ils acceptaient de nouveaux patients, étaient toujours de deux ou trois mois, ce qui est inacceptable lorsque l'on a affaire à un esprit fragile et maniaque. Le temps est un facteur essentiel et je remercie le procureur général James de s'être penché sur cette question cruciale.

"À une époque où les troubles mentaux et les troubles liés à l'utilisation de substances non traités constituent une urgence de santé publique, il est inadmissible que des personnes ayant désespérément besoin d'aide soient rejetées", a déclaré John Coppola, codirecteur général de l'InUnity Alliance. "Les taux de remboursement qui ne couvrent pas le coût de la prestation des services et le manque de soutien adéquat de l'État aux programmes financièrement vulnérables ont entraîné la fermeture de programmes, alors qu'il faudrait étendre les services pour répondre à des besoins de plus en plus graves. Il s'agit d'une situation intenable et insoutenable à laquelle il faut remédier pour aider les personnes qui souffrent inutilement. L'attention portée par le procureur général James à cette question importante est profondément appréciée par les prestataires de services et les personnes qui ont besoin d'aide dans tout l'État de New York.

"Chaque New-Yorkais devrait avoir accès à un traitement de la santé mentale et de la toxicomanie quand il en a besoin et pour la durée qu'il souhaite", a déclaré Amy Dorin, codirectrice générale de l'InUnity Alliance. "C'est ainsi que nous construisons des communautés résilientes ! Les données fournies dans le rapport sont choquantes et les recommandations pour une plus grande responsabilisation des plans sont pertinentes. Nous remercions et applaudissons la procureure générale James et son équipe pour leur engagement à aider les communautés à accéder aux soins de santé mentale et à prospérer." 

"Veiller à ce que tous les New-Yorkais aient accès aux soins de santé mentale a toujours été la principale priorité de NAMI-NYS", a déclaré Sharon Horton, directrice exécutive de l'Alliance nationale pour les maladies mentales de l'État de New York (National Alliance on Mental Illness-New York State - NAMI-NYS). "Nous sommes préoccupés par les nombreux obstacles aux soins qui subsistent, en particulier ceux générés par un trop grand nombre de compagnies d'assurance qui n'ont pas facilité la mise en relation avec les prestataires locaux. Ce rapport réalisé par le bureau du procureur général James met en lumière l'expérience malheureuse de nombreux New-Yorkais vulnérables qui tentent d'accéder à des soins de santé mentale, mais qui se heurtent aux barrages des régimes d'assurance maladie. Nous avons besoin que les compagnies d'assurance maladie fassent leur part et maintiennent des répertoires précis et à jour des prestataires disponibles afin de pouvoir mettre les New-Yorkais en contact avec des professionnels de la santé mentale pour les aider. La NAMI-NYS félicite le procureur général James d'être à l'écoute des besoins des New-Yorkais et de s'attaquer à la crise de la santé mentale.

"Cette étude confirme ce que nous savons depuis de nombreuses années, à savoir que de nombreux régimes d'assurance maladie ne sont pas accessibles aux familles et à leurs proches souffrant de problèmes de santé mentale", a déclaré Glenn Liebman, directeur général de l'Association pour la santé mentale de l'État de New York. "Lorsque les gens nous contactent, ils sont désespérés et ont besoin de soutien et de services - il n'y a rien de plus décourageant que d'être ignoré par un plan de santé. Avec toute l'attention portée à la santé mentale des jeunes et des adultes, il est honteux d'obtenir de tels résultats. Nous devons demander des comptes aux régimes par le biais d'audits et d'autres mécanismes, nous devons veiller à ce qu'il y ait davantage de réseaux de prestataires faisant partie des régimes de santé et nous devons renforcer considérablement l'application des lois sur la parité. Nous sommes très reconnaissants au procureur général James d'avoir attiré l'attention sur cette question importante.

"Ce rapport met en lumière ce que les familles nous disent depuis longtemps : le fait d'avoir une couverture d'assurance ne leur permet souvent pas d'accéder aux soins de santé mentale dont elles ont besoin", a déclaré Kayleigh Zaloga, présidente & CEO, NYS Coalition for Children's Behavioral Health (Coalition de l'État de New York pour la santé comportementale de l'enfant). "La NYS Coalition for Children's Behavioral Health félicite l'Attorney General James pour sa recherche de réponses et de solutions réelles dans cette analyse de l'adéquation du réseau. Nous apprécions le fait qu'un tiers des appels de clients secrets provenaient de parents à la recherche de services pour leurs enfants, ce qui met en évidence le manque particulièrement dévastateur de services disponibles pour les jeunes. L'État de New York peut et doit faire mieux pour faire respecter les exigences en matière de parité et d'adéquation des réseaux, et les régimes de santé doivent attirer davantage de prestataires dans leurs réseaux et améliorer l'accès des consommateurs aux soins en augmentant leurs taux de remboursement. Ce rapport montre plus clairement que jamais que le statu quo est tout simplement inacceptable pour les enfants et les familles de New York.

Si vous ou une personne que vous connaissez avez des difficultés à accéder aux soins en raison de problèmes d'assurance maladie, veuillez soumettre vos rapports en ligne ou appeler le service d'assistance téléphonique gratuit de l'OAG pour les soins de santé au 1 (800) 428-9071. 

Ce rapport a été préparé par l'assistant du procureur général Michael D. Reisman du Bureau des soins de santé et l'assistant du procureur général et assistant spécial du premier adjoint Gina Bull, avec l'aide de l'assistante exécutive Annette Navarro et des stagiaires juridiques Olivia Andrews, Ebba Brunnstrom, Elizabeth Dennis, Shoshana Finkel, Maggie Keeler, Sarah Kim, Miles Oliva, Hope Peraria, Hannah Rahim, Ariel Sheffey et Emily Silverman. Le Bureau des soins de santé est dirigé par Darsana Srinivasan, chef de bureau, et fait partie de la Division de la justice sociale, qui est dirigée par Meghan Faux, premier vice-procureur général, et supervisée par Jennifer Levy, premier vice-procureur général.