Formulaire de plainte pour fraude Medicaid

Veuillez remplir ce formulaire avec le plus d'informations et de manière aussi détaillée que possible.

Type de plainte

Je suis un :

Membre de la famille signalant un cas de maltraitance, de négligence ou de mauvais traitement à l'égard d'un patient

Travailleurs de la santé signalant des cas de maltraitance ou de négligence à l'égard des patients, des violations des règles de contrôle des infections ou des EPI inadéquats.

Vos informations

Nom complet

Adresse de la rue

Ville

État

Code postal

Courriel :

Numéro de téléphone

Informations sur l'installation

Type d'établissement

Aide à la vie autonome

Hôpital

Soins infirmiers à domicile

Autre

(veuillez préciser)

Type d'établissement (autre)

Nom complet de l'établissement

Adresse de la rue

Ville

État

Code postal

Informations sur le patient/résident

Nom complet du patient/résident

Votre relation avec le patient/résident

Êtes-vous le mandataire du résident en matière de soins de santé ?

Oui

Non

Nom du mandataire pour les soins de santé

Le résident est-il décédé ?

Oui

Non

Date et lieu du décès

Date du décès

Lieu du décès

Le résident est-il toujours dans l'établissement ?

Oui

Non

Date et lieu du transfert

Date de transfert

Lieu du transfert

Détails de l'incident/du problème

Signalez-vous un incident particulier ?

Oui

Non, j'ai des préoccupations d'ordre général concernant un établissement

Veuillez décrire votre problème ou votre préoccupation concernant un établissement

Date de l'incident

Description de l'incident

Cet incident a-t-il causé des blessures à un résident ?

Oui

Non

Traitement médical nécessaire, le cas échéant. (Indiquer le nom de l'hôpital où le traitement a été dispensé)

Documentation d'appui

Veuillez télécharger les fichiers d'appui disponibles, y compris les enregistrements des communications, les documents signés, les images ou tout autre matériel pertinent.

Maximum 4 fichiers.
Limite de 5 Mo.
Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, bmp, txt, pdf, doc, docx, xls, xlsx.