Facturation médicale surprise
Santé et assurance
Connaissez vos droits contre les factures médicales inattendues : la loi "sans surprise".
"Factures médicales surprises" sont des factures qui contiennent des frais plus élevés que les régimes d'assurance maladie peuvent facturer lorsque les services sont fournis par des prestataires hors réseau plutôt que par des prestataires du réseau qui ont accepté les prix négociés par l'assureur.
New York a toujours été un leader dans la protection des consommateurs contre les factures médicales surprises. Cette protection a commencé par l'adoption révolutionnaire de la première loi nationale sur les factures médicales surprises, dans le cadre de la loi sur les services financiers de New York.
Désormais, les New-Yorkais ont encore plus de garanties contre les factures médicales inattendues grâce à la loi fédérale "No Surprises Act", qui est entrée en vigueur le 1er janvier 2022.
En vertu de la nouvelle loi, les prestataires de soins de santé et certains établissements ne peuvent facturer aux patients un montant supérieur à leur quote-part, leur coassurance ou leur franchise dans le cas de certaines factures surprises, c'est-à-dire lorsque les patients reçoivent de manière inattendue des soins dispensés par des hôpitaux, des médecins ou d'autres prestataires hors réseau qu'ils n'ont pas choisis, dans certaines circonstances. Les plans de santé sont également tenus de couvrir ces types de demandes de remboursement hors réseau et de n'appliquer que la même participation aux coûts que ceux du réseau.
Si les consommateurs reçoivent une facture pour ces services, ils ont le droit de contester ces frais.
Les prestataires et les établissements de soins de santé doivent informer les consommateurs de leurs droits en vertu de la nouvelle loi en affichant une notice d'information d'une page dans les locaux de l'établissement et sur leur site web public. Les prestataires doivent également donner cet avis au consommateur lorsqu'ils demandent un paiement, que ce soit de la part du consommateur ou de son régime de santé. Les plans de santé sont également tenus de fournir aux consommateurs l'avis de divulgation avec chaque explication des prestations (EOB) qui comprend une demande de remboursement de factures médicales surprises.
Questions fréquemment posées
Une facture médicale surprise est généralement une facture pour des services médicaux hors réseau dont vous n'avez pas réalisé qu'ils ne faisaient pas partie de votre réseau.
De nombreux plans de santé couvrent leurs membres pour les soins médicaux dans le réseau et hors du réseau, mais à des coûts différents. Vous pouvez généralement économiser de l'argent en visitant les établissements et les prestataires de soins de santé qui font partie du réseau de votre régime d'assurance maladie.
Cependant, même si vous essayez de rester dans le réseau de votre régime, vous pouvez parfois recevoir sans le savoir des soins d'un prestataire de soins de santé hors réseau. Par exemple, lors d'un séjour dans un hôpital du réseau, vous pouvez recevoir des soins d'un prestataire non participant, tel qu'un anesthésiste. Dans le passé, le prestataire hors réseau pouvait vous facturer la différence entre les frais facturés et le montant payé par votre régime d'assurance maladie. Désormais, vous ne serez plus facturé de ces montants plus élevés pour certaines factures surprises
La nouvelle loi s'applique aux types suivants de factures surprises :
- Services d'urgence fournis dans les salles d'urgence et les services d'urgence autonomes : Les soins d'urgence comprennent le traitement demandé par les patients qui pensent être en situation d'urgence médicale ou de travail actif.
- Services non urgents fournis dans des établissements du réseau : Si vous recevez des soins d'un prestataire de soins de santé hors réseau dans un hôpital, un service de consultation externe d'un hôpital ou un centre de chirurgie ambulatoire du réseau, ces services sont couverts par la nouvelle loi.
- Les services d'ambulance aérienne (mais pas les services d'ambulance terrestre, bien que la loi de New York prévoie certaines protections contre les factures des ambulances terrestres) : Ces services sont couverts par la loi "No Surprises".
Les établissements et les prestataires de soins de santé ne peuvent pas vous facturer plus que le co-paiement, la co-assurance ou la franchise du réseau.
Vous avez des droits d'appel. Vous pouvez faire appel de la décision auprès de votre régime d'assurance maladie. Si votre régime maintient sa décision, vous pouvez faire appel auprès d'un examinateur externe indépendant. Tout d'abord, examinez la notification que les prestataires et les régimes sont tenus de vous remettre, qui doit résumer les types de services couverts par la loi.
Dans certaines circonstances non urgentes, oui. Mais vous n'êtes jamais obligé de renoncer à vos protections, et vous n'êtes pas obligé de recevoir des soins hors réseau. Vous pouvez toujours choisir un prestataire ou un établissement du réseau de votre régime.
On ne peut jamais vous demander de renoncer à votre protection contre les factures surprises pour les traitements d'urgence.
Il se peut que l'on vous demande un consentement écrit pour recevoir un traitement d'un prestataire de soins de santé hors réseau. La demande doit être faite par écrit, sur un formulaire qui vous informe que, si vous acceptez, vous risquez de recevoir une facture pour la totalité des frais ou de devoir payer les montants de participation aux coûts hors réseau. Si vous choisissez de ne pas donner votre consentement, le prestataire hors réseau n'est pas tenu de vous traiter, mais vous pouvez choisir de vous faire soigner par un prestataire du réseau.
Toutefois, si vous bénéficiez d'un régime de santé entièrement assuré, on peut vous demander de consentir à des soins hors réseau uniquement si l'établissement ou le prestataire vous a informé de la disponibilité d'un prestataire de soins de santé participant au moins 72 heures avant le service. On ne peut pas vous demander de donner votre consentement plus tôt que la date et l'heure de la procédure.
Si vous avez un régime autofinancé - généralement un régime d'employeur - le prestataire ou l'établissement peut vous demander de donner votre consentement dans un délai inférieur à 72 heures dans certaines circonstances. Si vous prenez rendez-vous moins de 72 heures à l'avance, le prestataire ou l'établissement ne peut pas vous demander de donner votre consentement plus tard que le jour où le rendez-vous est pris. Pour les services programmés le jour même, on peut vous demander votre consentement jusqu'à trois heures avant le service.
Si vous refusez de donner votre consentement, vous serez orienté vers un prestataire du réseau, aux frais du réseau. Vous ne serez pas facturé pour les services hors réseau, et il n'y a pas de pénalité (sauf que vous ne pourrez peut-être pas obtenir le médecin hors réseau que vous voulez).
Oui. Vous avez le droit de demander une estimation de bonne foi des frais prévus pour les services non urgents, et de recevoir cette estimation au plus tard trois jours ouvrables après la demande. En outre, les prestataires de soins de santé doivent vous donner un devis, même si vous ne le demandez pas :
dans un délai d'un jour ouvrable après un rendez-vous fixé au moins trois jours ouvrables à l'avance
dans les trois jours ouvrables suivant un rendez-vous fixé plus de dix jours ouvrables à l'avance.
Si le montant facturé dépasse de plus de 400 $ l'estimation, vous pouvez contester la facture si vous déposez votre contestation dans les 120 jours suivant la date de votre facture.
Non. Mais si vous êtes couvert par Medicare, Medicaid ou TRICARE, ou si vous recevez des soins par l'intermédiaire des Indian Health Services ou de la Veterans Health Administration, vous êtes déjà protégé contre les factures médicales surprises.
Oui. Vous bénéficiez de toutes les protections du consommateur en vertu des deux ensembles de lois. La loi fédérale ne constitue que le niveau le plus élémentaire (plancher) des protections dont vous disposez.
Si vous pensez qu'une facture surprise vous a été indûment facturée par un prestataire de soins de santé ou qu'un plan de santé a indûment évalué le partage des coûts pour une facture surprise, vous pouvez déposer une plainte concernant une facture médicale surprise auprès du Bureau des soins de santé en ligne ou appeler le service d'assistance téléphonique du procureur général pour les soins de santé au 1-800-428-9071.