Lois sur la parité en matière de santé mentale

Garantir l'égalité d'accès à la couverture des traitements

Chers New-Yorkais,

Si l'on vous a refusé la couverture d'un plan de santé pour un traitement de la santé mentale ou de la toxicomanie, ou si vous ou un de vos proches envisagez de suivre un tel traitement, assurez-vous de connaître les lois de l'État de New York et les lois fédérales sur la parité en matière de santé mentale. Ces lois protègent les consommateurs en exigeant que les régimes d'assurance maladie offrent une couverture des troubles mentaux comparable à celle des troubles physiques.

Les traitements de santé mentale et de désintoxication doivent être considérés de la même manière que les autres demandes d'assurance maladie. Mon bureau a adopté une approche agressive pour faire appliquer ces lois et continuera à s'attaquer à ceux qui ignorent la loi et qui, ce faisant, renforcent la stigmatisation erronée et douloureuse souvent associée aux troubles de la santé comportementale. Si vous pensez que votre plan de santé est en violation de ces lois, vous devez contacter le Bureau des soins de santé du procureur général.

Sincèrement,
Signature du procureur général de l'État de New York
Portrait du procureur général Letitia James

Lois sur la parité en matière de santé mentale

Les lois de l'État de New York et les lois fédérales exigent que les plans de santé offrent un niveau comparable de prestations pour les traitements de santé mentale et de troubles liés à l'utilisation de substances (santé comportementale) que pour les soins médicaux et chirurgicaux.

État de New York

La "loi de Timothy" impose aux régimes d'assurance maladie de groupe de l'État de New York :

  • Fournir une large couverture pour le diagnostic et le traitement des troubles mentaux, au moins égale à la couverture fournie pour d'autres problèmes de santé.
  • Couvrir au moins 30 jours de soins hospitaliers et 20 visites de soins ambulatoires par an.
  • Procéder à l'examen de l'utilisation et calculer les quotes-parts et la coassurance d'une manière compatible avec les prestations médicales/chirurgicales.

Les régimes d'assurance maladie de groupe de New York doivent également fournir une couverture pour :

  • Au moins 60 visites ambulatoires par an pour traiter les troubles liés à l'utilisation de substances, dont 20 au maximum pour les membres de la famille.
  • Traitement hospitalier des troubles liés à l'utilisation de substances, y compris la désintoxication et la réadaptation.

Lois fédérales

La loi sur la parité en matière de santé mentale et l'équité en matière de toxicomanie (Mental Health Parity and Addiction Equity Act) et la loi sur les soins abordables (Affordable Care Act) exigent que la couverture de la santé comportementale de la plupart des régimes de santé ne soit pas plus restrictive que la couverture médicale/chirurgicale dans quatre domaines clés : 

  • Plafonds annuels et viagers des prestations.
  • Exigences financières : franchises, co-paiements, coassurance et frais à la charge du patient.
  • Limitations quantitatives du traitement : limites de la fréquence du traitement, du nombre de jours, de visites, etc.
  • Limitations non quantitatives du traitement : y compris l'examen de l'utilisation, les normes de participation au réseau de prestataires, les montants de remboursement hors réseau et les exigences de "l'échec en premier".

Votre régime de santé est-il conforme ?

Recherchez les différences de traitement entre les services de santé comportementale et les services médicaux, notamment les quotes-parts plus élevées, les franchises distinctes pour la santé comportementale, l'exclusion de la couverture de services tels que le traitement résidentiel et les exigences différentes en matière d'autorisation préalable. D'autres points doivent également attirer l'attention :

  • Exigences de "l'échec d'abord".
  • Les refus fondés sur l'inachèvement du traitement ou sur la conclusion du plan selon laquelle l'état du consommateur ne s'améliorera pas.
  • Des taux de refus plus élevés.
  • Paiement réduit pour les prestataires hors réseau.
  • Informations insuffisantes ou incorrectes dans les lettres de refus.
  • Refuser de fournir des critères de nécessité médicale ou utiliser des critères qui ne correspondent pas à votre état de santé.
  • Absence de consultation de votre fournisseur ou de prise en compte des preuves médicales fournies.
  • Refus de rembourser un traitement dispensé par un prestataire de soins de santé mentale agréé.
  • Pas d'accès à un prestataire de soins de santé mentale membre du réseau qui puisse vous recevoir dans un délai raisonnable et dans un lieu accessible.
  • Limites de jours et de visites plus basses.

Protéger vos droits

Il est important de bien conserver les dossiers et de respecter les règles de votre régime d'assurance maladie :

  • Veillez à ce que votre prestataire obtienne l'autorisation de votre régime d'assurance maladie, le cas échéant. 
  • Pour chaque demande de prise en charge, assurez-vous que votre prestataire dispose d'une copie des critères de nécessité médicale de l'assurance maladie, qu'il explique à l'assurance pourquoi vous répondez à ces critères et qu'il soumet des dossiers médicaux.
  • Pour chaque contact avec le plan de santé, demandez et notez le nom, le titre et le numéro d'identification de la personne, la date, l'heure et ce que la personne a dit, et demandez une confirmation écrite.

Couverture refusée ?

Vérifiez l'exactitude de la lettre de refus et informez le régime des erreurs commises. Demandez également à votre prestataire de soumettre une lettre de nécessité médicale, comprenant des faits qui montrent que vous remplissez les critères de nécessité médicale pertinents, point par point.

Dans la mesure du possible, demandez des informations par écrit. Le régime est tenu de vous fournir les informations suivantes, sur demande :

  • Une explication écrite et détaillée du refus.
  • Un ensemble complet de documents relatifs au régime et votre dossier de demande d'indemnisation, vos dossiers et autres informations relatives à la demande d'indemnisation.
  • Documents comparant les critères de nécessité médicale et les processus d'examen de l'utilisation des prestations médicales et des prestations de santé comportementale.
  • Confirmation que les critères du plan correspondent au niveau de soins que vous recherchez, qu'ils sont basés sur des pratiques généralement acceptées et, pour les troubles liés à l'utilisation de substances, qu'ils ont été approuvés par l'Office of Alcoholism and Substance Abuse Services (OASAS) de l'État de New York.
  • Une description des qualifications de l'examinateur qui a émis le refus, et la confirmation qu'il a la même spécialité que votre prestataire.

Recours

Vous ou votre prestataire pouvez faire appel d'un refus, par téléphone ou par écrit.

Recours internes (décidés par le régime) :

  • Accéléré : pour un traitement continu ou lorsque votre prestataire indique qu'un appel immédiat est justifié, le régime doit prendre une décision dans les deux jours ouvrables. Dans le cas d'un traitement hospitalier des troubles liés à l'utilisation de substances, la décision doit être prise dans les 24 heures.
  • Couverture en attente de décision : Votre régime doit maintenir la couverture en attendant la fin des recours internes. Les régimes new-yorkais de traitement hospitalier des troubles liés à l'utilisation de substances ne peuvent pas refuser la couverture pendant qu'une décision est en suspens si un recours est déposé au moins 24 heures avant la sortie de l'hôpital.

Recours externes (décidés par un expert neutre) :

  • Généralement disponible pour les refus de nécessité médicale, les exclusions de traitement expérimental et les refus hors réseau.
  • Accéléré : si votre prestataire déclare qu'un retard dans la fourniture du traitement constituerait une menace imminente ou grave pour votre santé, le recours doit être tranché dans les 72 heures.
Note
  • Ne concluez pas d'accord d'auto-paiement avec votre prestataire avant que la procédure d'appel ne soit terminée.

Astuce:

  • Prenez le temps de comprendre ce que les lois sur la parité en matière de santé mentale exigent et examinez attentivement les prestations de votre régime d'assurance maladie.
  • Assurez-vous que votre prestataire dispose des critères de nécessité médicale de votre régime d'assurance maladie et qu'il fournit des informations sur vos soins au régime comme demandé.
  • Demandez à votre régime d'assurance maladie des informations sur les refus que vous avez reçus et faites appel de ces refus, ou demandez à votre prestataire de le faire en votre nom.

Ressources

Bureau du procureur général de l'État de New York

Ligne d'assistance du Bureau des soins de santé : 800-428-9071

 

Département des services financiers de l'État de New York

Ligne d'assistance aux consommateurs : 800-342-3736

Information et formulaire de recours externe

 

Ministère du travail des États-Unis Employee Benefits Security Administration

Bureau régional de New York 212-607-8600

Déposer une plainte auprès du ministère américain du travail