Lois sur la parité en matière de santé comportementale
Couverture égale des traitements pour la santé mentale et la toxicomanie
Qu'est-ce que la parité en matière de santé comportementale ?
Historiquement, les compagnies d'assurance ont toujours mieux couvert les problèmes médicaux que les problèmes comportementaux, tels que les troubles mentaux et les troubles liés à l'utilisation de substances (TUS), ainsi que des maladies comme l'autisme ou les troubles déficitaires de l'attention. Pour aider les patients à se faire soigner, l'État de New York et les lois fédérales exigent que les assureurs maladie offrent à peu près le même niveau de prestations pour la santé comportementale que pour les soins médicaux. C'est ce qu'on appelle la parité.
Les lois fédérales et nationales protègent la parité
La loi fédérale sur la parité en matière de santé mentale et l'équité en matière de toxicomanie (qui fait désormais partie de la législation new-yorkaise) impose aux assureurs de fournir une couverture en matière de santé comportementale similaire à celle qu'ils offrent pour les traitements médicaux ou chirurgicaux :
- des limites quantitatives (numériques) au traitement, telles que
- la fréquence à laquelle un patient reçoit un traitement
- le nombre de jours pendant lesquels ils peuvent séjourner dans un établissement
- le nombre de visites au cabinet qu'ils sont autorisés à effectuer
- des limitations de traitement non quantitatives, telles que
- exiger que les traitements fassent l'objet d'un examen de la nécessité médicale
- couverture des médicaments sur ordonnance
- la manière dont le régime de soins de santé garantit un réseau adéquat de prestataires
- taux de remboursement des prestataires
- exiger qu'un traitement échoue avant qu'un patient ne soit autorisé à en essayer un autre
- les exigences financières, telles que les franchises, les quotes-parts, les coassurances et les frais à la charge du patient
- les plafonds annuels et viagers des prestations
La loi new-yorkaise protège les consommateurs de bien d'autres manières encore
Pour les traitements de santé comportementale, les assureurs doivent :
- mettre à disposition les critères qu'ils utilisent pour décider si les traitements sont médicalement nécessaires
- maintenir un précis l'annuaire en ligne des prestataires, qui indique si chaque prestataire accepte de nouveaux patients ou s'il a des restrictions à respecter
- fournir une analyse comparant leur couverture en matière de santé comportementale à leur couverture médicale
Pour les traitements de santé mentale, les assureurs doivent
- utiliser les critères de nécessité médicale approuvés par l'Office of Mental Health (OMH)
- l'examen de la nécessité médicale doit être effectué uniquement par des cliniciens agréés ayant l'expérience des traitements de santé mentale
- pour les patients hospitalisés de moins de 18 ans dans des établissements du réseau agréés par l'OMH : ne pas effectuer d'examen de la nécessité médicale pendant les 14 premiers jours suivant l'admission pour un problème de santé mentale
Pour le traitement des troubles liés à l'utilisation de substances (TUS), les assureurs doivent :
- pour les traitements dispensés à New York : utiliser l'outil de détermination du niveau de soins (LOCADTR) créé par l'Office of Addiction Services and Supports (OASAS).
- dans les établissements agréés par l'OASAS : ne pas effectuer d'examen de la nécessité médicale au cours des 28 premiers jours de traitement des TLUS dans le réseau
- ne pas exiger d'autorisation préalable pour tout médicament approuvé pour le traitement des TLUS sur la liste nationale (formulaire) des médicaments couverts
Votre régime d'assurance maladie enfreint-il la loi ?
Recherchez les différences de traitement entre les services de santé comportementale et les services médicaux :
- des quotes-parts plus élevées
- des franchises distinctes pour la santé comportementale
- les services spécifiques qui ne sont pas couverts, tels que le traitement résidentiel
- différentes exigences en matière d'autorisation préalable
D'autres éléments doivent également être pris en compte :
- les conditions d'échec d'un traitement avant de pouvoir en essayer un autre
- le refus de couverture si vous ne terminez pas le traitement ou si le régime décide que votre état ne s'améliorera pas
- des taux de refus plus élevés pour la santé comportementale
- réduction des paiements pour les fournisseurs hors réseau
- des informations insuffisantes ou incorrectes dans les lettres de refus
- refuser de fournir des critères de nécessité médicale ou utiliser des critères qui ne correspondent pas à votre état de santé
- le fait de ne pas consulter votre prestataire ou de ne pas prendre en considération les preuves médicales fournies par le prestataire
- le refus de rembourser un traitement dispensé par un prestataire de soins de santé mentale agréé
- l'impossibilité d'accéder à un prestataire de soins de santé mentale membre du réseau qui peut vous recevoir dans un délai raisonnable et dans un lieu qui vous est accessible
- la limitation du nombre de jours ou de visites pour les soins de santé comportementale
Protégez vos droits
Tenez bien vos dossiers et suivez les règles de votre régime d'assurance maladie :
- Veillez à ce que votre prestataire obtienne l'autorisation de votre régime d'assurance maladie, le cas échéant.
- Pour chaque demande de prise en charge, assurez-vous que votre prestataire dispose d'une copie des critères de nécessité médicale du régime, qu'il explique au régime pourquoi vous répondez aux critères et qu'il soumet des dossiers médicaux.
- Pour chaque contact avec le plan de santé, demandez le nom, le titre et le numéro d'identification de la personne avec laquelle vous avez traité, la date et l'heure du contact, et ce que la personne a dit. Demandez une confirmation écrite.
La couverture vous a-t-elle été refusée ?
Vérifier que la lettre de refus ne contient pas d'erreurs et informer le plan s'il y en a.
Demandez à votre prestataire de soumettre une lettre de nécessité médicale, comprenant des faits et une explication point par point montrant que vous remplissez les critères de nécessité médicale pertinents.
Dans la mesure du possible, les demandes d'information doivent être formulées par écrit.
Sur demande, le régime doit vous fournir les éléments suivants :
- une explication écrite et détaillée du refus
- un ensemble complet de documents relatifs au régime, votre dossier de demande d'indemnisation, vos dossiers et d'autres informations relatives à votre demande d'indemnisation
- des documents comparant les critères de nécessité médicale et les processus d'évaluation de l'utilisation des prestations médicales et des prestations de santé comportementale.
- la confirmation que les critères de nécessité médicale du régime répondre à votre état de santé et ont été approuvés par l'OASAS ou l'OMH
- une description des qualifications de l'examinateur qui a émis le refus et la confirmation qu'il a la même spécialité que votre fournisseur
Recours
Vous ou votre prestataire pouvez faire appel d'une demande de remboursement refusée, par téléphone ou par écrit. Il existe généralement deux niveaux de recours :
Recours internes
Ceux-ci sont déterminés par votre régimedans un délai de 45 jours.
Pour la poursuite du traitement, ou si votre prestataire indique qu'un appel immédiat est nécessaire, le régime doit prendre une décision dans les deux jours ouvrables.
En ce qui concerne le traitement hospitalier des troubles du comportement, la décision doit être prise dans les 24 heures.
Pendant le traitement de votre recours, votre régime doit maintenir votre couverture.
Si vous êtes un patient hospitalisé et que vous recevez un traitement pour les troubles urinaires graves dans le cadre d'un régime new-yorkais, et si vous déposez votre recours au moins 24 heures avant votre sortie, le régime ne peut pas vous refuser la couverture tant qu'une décision est en suspens.
Recours externes
Ces décisions sont prises par un expert neutre. Vous pouvez généralement demander un recours externe si
- Vous avez été refusé pour des raisons de nécessité médicale.
- Votre régime a refusé de prendre en charge un traitement expérimental.
- Votre régime a refusé votre demande d'être traité par un prestataire hors réseau aux tarifs du réseau.
Si votre prestataire de soins déclare qu'un retard dans le traitement constituerait une menace imminente ou grave pour votre santé, votre recours peut être accéléré. Cela signifie que la décision doit être prise dans les 72 heures.
Remarque : pendant que vous attendez que votre recours soit traité, n'acceptez pas de payer directement votre prestataire.
Conseils :
- Prenez le temps de comprendre ce que les lois sur la parité en matière de santé comportementale exigent.
- Examinez attentivement les prestations de votre régime d'assurance maladie.
- Assurez-vous que votre prestataire connaît les critères de nécessité médicale de votre régime d'assurance maladie et qu'il fournit des informations sur vos soins au régime comme demandé.
- Demandez à votre caisse d'assurance maladie des informations sur les refus que vous avez reçus. Vous pouvez faire appel de ces refus vous-même ou demander à votre prestataire de le faire pour vous.
Ressources
Bureau du procureur général de l'État de New York
Ligne d'assistance du Bureau des soins de santé : 800-428-9071
Déposer une plainte en matière de soins de santé
Département des services financiers de l'État de New York
Ligne d'assistance aux consommateurs : 800-342-3736
En savoir plus sur les recours externes
Ministère du travail des États-Unis Employee Benefits Security Administration
Ligne directe : 866-444-3272
Déposer une plainte auprès du ministère américain du travail